Ελληνική Εταιρεία Μελέτης της Υπέρτασης

	Είσοδος

ΑΙΤΗΣΗ ΕΓΓΡΑΦΗΣ ΜΕΛΟΥΣ

ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ*
ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ*
ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ *
Τ.Κ.*
ΠΟΛΗ*
ΤΗΛΕΦΩΝΟ 1
ΤΗΛΕΦΩΝΟ 2
FAX
E-mail*
ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΑ*	ΕιδικευμένοςΕιδικευόμενος
ΘΕΣΗ ΕΡΓΑΣΙΑΣ
ΦΟΡΕΑΣ ΕΡΓΑΣΙΑΣ (Νοσοκομείο, δημόσιο ή ιδιωτικό, κέντρο υγείας, ΙΚΑ, ιδιωτικό ιατρείο)
ΕΙΔΙΚΟ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΝ ΓΙΑ ΤΗΝ ΥΠΕΡΤΑΣΗ (π.χ. εκπαίδευση, κλινική εμπειρία, ερευνητική δραστηριότητα):
Επισυνάπτω σύντομο ΒΙΟΓΡΑΦΙΚΟ ΣΗΜΕΙΩΜΑ

Έχω ιδιαίτερο ενδιαφέρον για την υπέρταση και τις δραστηριότητες της Ελληνικής Εταιρείας Μελέτης της Υπέρτασης. Παρακαλώ να κάνετε δεκτή την αίτηση εγγραφής μου ως μέλος της εταιρείας.

*H συμπλήρωση των παραπάνω πεδίων είναι υποχρεωτική.