EEMY English Greek
 

18ο ΕΑΡΙΝΟ ΠΡΟΣΥΝΕΔΡΙΑΚΟ ΣΕΜΙΝΑΡΙΟ

31o Ετήσιο Πανελλήνιο Ιατρικό Συνέδριο - 17-21 Μαΐου 2005

ΔΙΑΜΟΡΦΩΣΗ ΣΥΓΧΡΟΝΗΣ ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΗΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΤΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ
ΜΕ ΒΑΣΗ ΤΙΣ ΤΕΛΕΥΤΑΙΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ ΕΠΙΒΙΩΣΗΣ

Αναστάσιος Λαζαρίδης
Καθηγητής Παθολογίας-Νεφρολογίας ΑΠΘ

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ SLIDES

Η σημασία και η συμβολή των κυριότερων κλινικών μελετών στη διαμόρφωση της στρατηγικής αντιμετώπισης της υπέρτασης είναι δύσκολο να αναλυθεί σε ένα περιορισμένο κείμενο. Ωστόσο μπορούν να διαγραφούν σε γενικές γραμμές τρεις περίοδοι στον προσανατολισμό και τους στόχους των μελετών επιβίωσης ξεκινώντας από τις αρχές της δεκαετίας του 90.

Στις αρχές της δεκαετίας 90 δεν ήταν γνωστό αν ηλικιωμένοι ασθενές με μεμονωμένη συστολική υπέρταση ήταν σε αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο και έπρεπε να λαμβάνουν αντιυπερτασική αγωγή. Η μελέτη SHEP συγκρίνοντας την κλασική αγωγή διουρητικό και β-blocker έναντι placebo απάντησε θετικά στο ερώτημα. Κατόπιν υπήρχε αμφισβήτηση κατά πόσον οι νεώτερες αγωγές με ανταγωνιστές ασβεστίου (CCB) ή αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου (aMEA) ελαττώνουν του καρδιαγγειακό κίνδυνο όπως η κλασική αγωγή. Η SYSTEUR το 1997 χρησιμοποιώντας μια διυδροπυριδίνη έναντι placebo σε μεμονωμένη συστολική υπέρταση έδωσε θετική απάντηση και στο ερώτημα αυτό. Το ίδιο έκανε και η STOP-Hypertension 2 συγκρίνοντας κλασική αγωγή με CCB ή aMEA. Το 1998 η HOT διερεύνησε τον επιθυμητό στόχο της ρύθμισης της διαστολικής πίεσης με όρια το 90, 85 και 80 mmHg. Διαπιστώθηκε ότι στον γενικό υπερτασικό πληθυσμό το όφελος της εντατικοποίησης της θεραπείας ήταν μικρό ενώ στους διαβητικούς υπερτασικούς υπήρχε σημαντική ελάττωση των καρδιαγγειακών επεισοδίων στις χαμηλότερες διαστολικές πιέσεις. Δύο συμπεράσματα που προέκυψαν εκείνη την εποχή δεν μεταβλήθηκαν από τις μεταγενέστερες μελέτες: α. ότι είναι πολύ δυσκολότερη η ρύθμιση της συστολικής πίεσης από της διαστολικής και β. ότι η πλειονότητα των ασθενών χρειάζεται 3-4 φάρμακα για να πλησιάσει και σπάνια να επιτύχει τους στόχους.

Μετά το 1997 ήταν πλέον ανήθικο να συγκρίνεται αντιυπερτασική αγωγή έναντι placebo με δεδομένη τη γνώση της ελάττωσης του καρδιαγγειακού κινδύνου με την πτώση της πίεσης. Αρχίζει λοιπόν η περίοδος μελετών σύγκρισης νέων φαρμάκων έναντι κλασικής αγωγής ή έναντι της «συνήθους» αγωγής. Τέτοιες μελέτες ήταν η CAPP, HOPE, INSIGHT, NORDIL, IDNT, RENAAL, LIFE, SCOPE και CHARM. Σε γενικές γραμμές οι μελέτες αυτές έδειξαν ότι όταν η υπό διερεύνηση αγωγή επιτύγχανε χαμηλότερη πίεση από τη «συνήθη» επιτύγχανε και λιγότερα καρδιαγγειακά επεισόδια ή μικρότερη έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας. Στην INSIGHT όταν συγκρίθηκε μια διυδροπυριδίνη έναντι διουρητικού η πτώση της πίεσης ήταν η ίδια όπως ίδιος ήταν και ο αριθμός των επεισοδίων. Η ελάττωση της συστολικής/διαστολικής πίεσης ήταν >30/20 mmHg και το ποσοστό μονοθεραπείας ήταν περίπου 60-70%. Αντίθετα στις περισσότερες μελέτες το ποσοστό ασθενών σε συνδυασμό φαρμάκων έφθανε το 70-90%.

Μια μετανάλυση 61 προοπτικών μελετών παρατήρησης δημοσιευμένη το 2002 έδειξε ότι ο καρδιαγγειακός κίνδυνος συσχετίζεται γραμμικά με την συστολική και διαστολική πίεση μέχρι το βάθος του 115/75 mmHg. Διαφορές της τάξης των 2 mmHg προκαλούν σημαντικές διαφοροποιήσεις μέχρι 10% των καρδιαγγειακών επεισοδίων. Επομένως επιτευχθείσες πιέσεις με διάφορα σχήματα χαρακτηριζόμενες «παρόμοιες» πρέπει να αντιμετωπίζονται με πολύ σκεπτικισμό. Το 2003 η ALLHAT με περισσότερους από 30.000 υπερτασικούς σε τρία φάρμακα, διουρητικό, CCB και aMEA (το τέταρτο φάρμακο διακόπηκε πρόωρα) δεν ξέφυγε από τον κανόνα των υπολοίπων μελετών όσον αφορά τη ρύθμιση της πίεσης. Στην προκειμένη περίπτωση το διουρητικό ρύθμισε καλύτερα τη πίεση από τον CCB και τον aMEA και επομένως εμφάνισε λιγότερα καρδιαγγειακά επεισόδια.

Βασισμένες κυρίως στην ALLHAT οι τελευταίες αμερικανικές οδηγίες της JNC-7 το 2003 προτείνουν έναρξη θεραπείας με διουρητικό και χρήση των άλλων φαρμάκων ανάλογα με ειδικές ενδείξεις. Επίσης προτείνουν άμεση χορήγηση συνδυασμού αν η αρχική πίεση απέχει >20/10 mmHg από τον στόχο. Αντίθετα οι οδηγίες της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Υπέρτασης την ίδια χρονιά είναι πιο φιλελεύθερες. Προτείνουν έναρξη θεραπείας με οποιοδήποτε από τις τέσσερις κύριες ομάδες φαρμάκων, ελευθερία στη χρήση συνδυασμού και συμμετοχή του ασθενούς στην εκλογή του φαρμάκου.

Οι πολύ πρόσφατες μελέτες η CHARM και κυρίως η VALUE επιβεβαίωσαν την μεγάλη σημασία της άριστης ρύθμισης της πίεσης αλλά και της άμεσης στους πρώτους μήνες ρύθμισής της.

Μετά μια σκληρή διαμάχη για το ποια ομάδα φαρμάκων είναι καλύτερη από τις άλλες και προσφέρει όφελος «πέραν και εκτός της ρύθμισης της πίεσης» η προσεκτική ερμηνεία των μελετών δείχνει ότι οι CCB είναι περισσότερο αποτελεσματικοί στην αποτροπή των εγκεφαλικών επεισοδίων και εξίσου αποτελεσματικοί στη στεφανιαία νόσο ενώ είναι χειρότεροι από τα άλλα φάρμακα στην καρδιακή ανεπάρκεια. Τα φάρμακα που ανταγωνίζονται το σύστημα ρενίνης-αγγειοτενσίνης παρουσιάζουν λιγότερο νεοεμφανιζόμενο σακχαρώδη διαβήτη.

ΕΑΡΙΝΑ ΣΕΜΙΝΑΡΙΑ
ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΩΝ ΕΤΩΝ

1ο ΣΕΜΙΝΑΡΙΟ - 14ο ΕΠΙΣ 1988
2ο ΣΕΜΙΝΑΡΙΟ - 15ο ΕΠΙΣ 1989
3ο ΣΕΜΙΝΑΡΙΟ - 16ο ΕΠΙΣ 1990
4ο ΣΕΜΙΝΑΡΙΟ - 17ο ΕΠΙΣ 1991
5ο ΣΕΜΙΝΑΡΙΟ - 18ο ΕΠΙΣ 1992
6ο ΣΕΜΙΝΑΡΙΟ - 19ο ΕΠΙΣ 1993
7ο ΣΕΜΙΝΑΡΙΟ - 20ο ΕΠΙΣ 1994
8ο ΣΕΜΙΝΑΡΙΟ - 21ο ΕΠΙΣ 1995
9ο ΣΕΜΙΝΑΡΙΟ - 22ο ΕΠΙΣ 1996
10ο ΣΕΜΙΝΑΡΙΟ - 23ο ΕΠΙΣ 1997
11ο ΣΕΜΙΝΑΡΙΟ - 24ο ΕΠΙΣ 1998
12ο ΣΕΜΙΝΑΡΙΟ - 25ο ΕΠΙΣ 1999
13ο ΣΕΜΙΝΑΡΙΟ - 26ο ΕΠΙΣ 2000
14ο ΣΕΜΙΝΑΡΙΟ - 27ο ΕΠΙΣ 2001
15ο ΣΕΜΙΝΑΡΙΟ - 28ο ΕΠΙΣ 2002
16ο ΣΕΜΙΝΑΡΙΟ - 29ο ΕΠΙΣ 2003
17ο ΣΕΜΙΝΑΡΙΟ - 30ο ΕΠΙΣ 2004
18ο ΣΕΜΙΝΑΡΙΟ - 31ο ΕΠΙΣ 2005
19ο ΣΕΜΙΝΑΡΙΟ - 32ο ΕΠΙΣ 2006
20ο ΣΕΜΙΝΑΡΙΟ - 33ο ΕΠΙΣ 2007
21ο ΣΕΜΙΝΑΡΙΟ - 34ο ΕΠΙΣ 2008
22ο ΣΕΜΙΝΑΡΙΟ - 35ο ΕΠΙΣ 2009
23ο ΣΕΜΙΝΑΡΙΟ - 36ο ΕΠΙΣ 2010
ΤΕΛΕΥΤΑΙΟ ΣΕΜΙΝΑΡΙΟ